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本文來自微信公眾號：衛詩婕 交易座談體育游戲app平臺，作家：衛詩婕，本期念念考伙伴：S 大夫（北京市某三甲病院主治醫師），原文標題：《和三甲病院大夫聊了聊集采這件事》，題圖來自：視覺中國

"麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉"。

這是農歷蛇年春節前，來自上海瑞金病院的普外科主任鄭民華在經受財新采訪時，刻畫集采藥藥效不穩，講到的一句話。

這句話趕快成為各大媒體的標題，并在互聯網平臺上被熱議。就在幾天前，醫保藥監局初次回復了這一說法，這條新聞再次登上微博熱搜。

我在熱搜當天邀請了某三甲病院的主治醫師 S 大夫，錄制了一期訪談。

這期內容不僅包含著一線大夫在臨床中所遭遇的各種集采藥品、器材、報銷軌制的實踐挑戰，也波及疇昔醫療產業鏈中的交易生態是奈何被澈底沖破，而這一切，對于普通公民而言，意味著哪些職權的獲取與喪失。

插足正題之前，我想先推選一部劇。

2019 年，香港上映了一部以醫療糾正為題材的電視劇《白色強東談主》——這部醫改劇的中樞主題詞是角力與均衡：一場糾正中，各方利益糾纏、博弈，復雜性盡顯。

劇中構建了兩個大夫變裝。

一個是完竣的正面變裝唐明（馬國明演出），典型的"良心大夫"畫像：身為大夫，一心捍衛公立醫療的公益性，反對特地化糾正；另一個是亦正亦邪的"偽邪派"大夫 YT（郭晉安演出），心胸一定的政事無饜，鼓動糾正的背后亦有私心；兩個變裝實踐上是遐想化與現實派的縮影與纏斗。

正如咱們今天所聊到的醫改話題，糾正莫得滿分答卷，但處處充斥著兩難，矛盾的名義張力，是不同利益之間的博弈，但實踐上，是不同價值不雅之間的碰撞——這部劇終末給出的是一個遐想化的結局，即，兩位變裝的不同價值不雅最終同歸殊途，共同指向醫者仁心。

我想，這亦然面對這類千里重話題時，藝術創作家所能作出的最原始的命令。

與 S 大夫的這期訪談，令我感概最深的有幾點：

1. 中國的中產交納著不菲的稅收，但在疇昔會被束縛擠壓生活空間——此次醫改最直不雅的體現就是醫療干事的南北極分化：在集采制下，醫療會進一步普惠，這對難題的底層東談主群真實是福音，大約處罰有醫療和沒醫療的問題；富東談主自毋庸說，從來他們也不會聘用公立醫療，轉換也不大。但中產們，在公立病院所能獲取的醫療干事，在不遠的將來將會大打扣頭。

2. 醫改和集采軌制，也曾澈底轉換了藍本的醫療產業鏈生態和供給間的均衡——這亦然為什么《交易座談 Jane's talk》這檔欄目會波及這個民生社會話題。全球利益空間的背后，也需要靠交易系統和生態去維持，而當天，舊的步驟被沖破，新的步驟尚未開采（或者不知能否開采），一個頗為敏銳的話題是，藥品集采本體上是一種醫藥采購界的拼多多化。奈何去知曉這拼多多化，要去知曉硬幣的兩面，花樣自身不起作用。

3. 生態是一個挫折的要道詞。在今天的醫療場景內，年青大夫將會瀕臨絕酌定挑戰——醫術的含金量自身就體當今豐富病例和場景的實操，而現存的醫改體制會澈底轉換這少量。

4. 藥品與醫療體制的監督一直是一個顛倒挫折、但永恒有待完善的限制。我在操作這期內容時刻，也查詢了一些挫折的貴府，將會附在文后。

以下是與 S 大夫訪談后、查閱相關貴府后得出的整理條記：

當前的醫療糾正共分為三個部分：第一，藥品和醫療耗材的統一采購，簡稱集采；第二，DRG 和 DIP 軌制——指的是醫保按病種、進行固定用度的報銷支付。第三，大夫的年薪制。

這三大致領的誘因，王人是發祥于醫保內資金需要進一步策劃使用——在中國，福建省的三明市最早作念出了一種示范性實驗：當地政府為了簡略醫保資金，想盡辦法抑制醫療用度——當今也曾在天下鋪開的 DRG、DIP 軌制，藥品耗材的集采，以及行將要在天下擴充的大夫年薪制，基本王人是仿照三明醫改。

分別講明一下這三個部分。

統一采購：藥品和醫療耗材的"拼多多化"

所謂統一采購，有點近似于疇昔的辯論經濟，指的是政府統一醫保單元，把各病院所需要的藥品和耗材需求統一談來，需求量一匯總，就大約以量換價——進行統一采購，從而貶低采購的老本。

沒錯，聽起來顛倒的"拼多多"。

這樣作念雖然順理成章：疇昔，真實存在過度醫療的原意——由于疇昔很長一段時代里，國度允許"以藥養醫"，即默認藥品和搜檢的一部分收入歸為大夫的"灰色收入"（因為大夫的陽光收入并不高），這樣一來，真實存在一些黑心大夫亂開搜檢和藥方，組成了過度醫療，也多量消耗了醫保資金。

當前，從驅散來看，集采真實兌現了簡略醫保破費的方針——以疇昔的手術耗材為例，心內科所需要的腹黑支架，骨科用的鋼板、螺絲釘，消化科所需的介入材料（如球囊）等，這些耗材在集采后的價錢王人大幅貶低了。

以骨科手術用的鋼板為例，疇昔一塊鋼板的價錢高達 2 萬元足下，集采后的價錢低至 3000 元足下，甚而更低。

但 S 大夫以為，疇昔 2 萬元的溢價中，也包含了醫藥器械商的"干事"：

比如咱們骨科要作念手術，術中需要有東談主（器材商）匡助咱們操作透視儀器；骨科耗材好多，看成大夫，莫得那么多時代相關每種耗材的說明書和具體特質。在疇昔，廠家的東談主可以跟臺手術——術中遭遇各種關系耗材的使用問題，隨時王人可以問廠家的東談主。

但當今絕無可能了——疇昔更闌兩點我需要手術，廠家的東談主隨時可以扛著器材抵達現場。當今至少需要提前一兩天告訴東談主家，他智力準備。因為他們的利潤被極致地壓低了，干事格調也大幅下落，到點就放工，下了班完竣不給你多干。

這也客不雅上導致了手術排期變久。

不管是在財新對于集采的相關報談中，照舊在我對 S 大夫的訪談中，王人提到了一個具體的場景：

即集采招主見現場——所謂集采，其實是相關部門統一衛健委及病院代表，與藥品或耗材制造廠商談判，進行公開招標。從驅散來看，中主見居品基本王人貼著老本價報價，S 大夫的原話是"豪恣壓價，壓得我瞪目結舌"——這樣作念的邏輯是，一朝中標，將獲取海量訂單，即相宜"薄利多銷"的邏輯。

這亦然為什么，集采的本體近似一場對醫藥產業鏈的"拼多多化"。

S 大夫不雅察到，部分入口耗材也曾廢棄、或者傳奇準備廢棄集采招標，甚而行業內傳奇，部分外資器材商準備撤出中國市集。

"當今集采藥中，還有一部分入口藥和入口耗材，但在疇昔，入口藥商可能會被"熬走""。

這里，還需要縷清一下原研藥、入口藥、仿制藥和國產藥這幾個辦法。

原研藥，指的是原創性新藥，一般是由制藥公司通過自主研發，初次辭世界上研制并獲準上市的藥品。這類藥品頻繁享有專利保護——由于其研發過程耗時長、老本高，是以某種進程上，專利期的保護亦然在保護轉換，也保護轉換的可握續性。

庸碌來說，專利期保護的，恰是原研藥背后的轉換機制。亦然所謂"入口藥"高價背后的交易邏輯與倫理。

而在專利保護期驅散后，該藥物就要公布其主要因素的化學式，這時，仿制藥就登場了——但仿制藥并不虞味著淺薄抄襲：原研藥廠并莫得義務公布相關工序、進程細節、輔料等等，這些依然要靠仿制藥廠自行相關。

據 S 大夫先容，集采藥中，當前照舊以仿制藥為主——由于"價低者得"，仿制藥在老本和售價方面有先天上風。而其中，又以國產仿制藥占集采藥的多數。

僅以 S 大夫的臨床實踐不雅察來說，在骨科手術中，他遭遇過"國產螺絲釘掉金屬屑"、"鎖釘擰不緊"、麻藥無法坐窩奏效、成果時長縮小、手術耗材出現問題等等，且，"麻藥出現問題的情況還不有數"。

總的來說，集采是一柄雙刃劍——

它的正面影響是真實進一步兌現了醫療普惠，在我查閱貴府及調研的過程中，一些從業者的闡明為，中國的醫療普惠辭世界鴻溝內其實屬于"相配可以"的水準：集采后的價錢大約使更多東談主——尤其是藍領、農民等底層東談主群不會因為一些常見病而"返貧"。

廉價處罰了有醫療和無醫療的本體聘用問題。

而劍的反面，則是新軌制處罰了舊問題，但帶來了新問題。這個問題可以和諧成對于拼多多的念念考，拼多多對于產業的蝴蝶效應，帶來了什么？（可以去望望我之前寫的著作《618 的窮途，電商已不知為何而戰》。）

當產業利潤被無窮壓薄，同期短少激勉轉換的機制，基本上就容易插足無下限內卷的輪回。

DRG & DIP 軌制：拒收病東談主的原意從哪來？

所謂 DRG（Diagnosis Related Groups，會診相關組）和 DIP（Diagnosis-Intervention Packet，會診干擾包），可以庸碌地知曉為把疾病按照病種來打包，進行醫保付費。

最彰著的施展是細目了每種疾病的醫保支付（結算真諦上的）上限。比如闌尾炎的調養，醫保支付的上限假設為 1000 元。但實踐臨床的案例中，可能會出現特殊病例——比如當病東談主有并發癥，其實踐調養破費很容易率先 DIP 和 DRG 的抑制，即率先這 1000 元的上限。

一個年青東談主軀殼很健康，作念完手術可能第二天就可以出院。

而一個有著基礎疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕焊购诓∈坊蛐墓２∈返龋┑睦夏陽|談主，入院時刻容易形成并發癥，一朝形成并發癥，調養用度一下子就上去了，率先 DIP 上限的部分，將會由病院來承擔。

為什么超出上限的部分會由病院來承擔？

咱們可以將患者、醫藥、醫保三者結算的過程視為三個方法：患者與病院結算（患者支付前）——醫保與患者結算（患者支付時）——醫保與病院結算（患者支付后），這三個方法是按章程先后發生的。

醫保跟病院結賬是滯后的。

假設一個病東談主先在病院破費 2， 000 元調養費，他在和病院結賬時將按照醫保比例結算，假設按照疇昔比例，醫保報銷 90%，即病東談主我方支付了 200 元，病東談主與病院、醫保此時也曾分別結算完了。

但經常是在幾個月甚而半年之后，醫保會和病院再進行一次結算：這時醫保就初始查，"這個病醫保上限只可出 1000 元"——那么驅散是，剩余的 800 元只可病院我方掏。

這也就是為什么病院會虧錢的邏輯。

這個過程中，病院的變裝近似于職工為公司墊付了資金，而在職工向公司報銷結算時，不一定能拿回系數墊付資金。

DIP 軌制的本意，在于抑制"過度醫療"，減少毋庸要的搜檢和調養。但在實踐的臨床實踐中，病院和大夫不得不留神腸計較并抑制調養用度——使調養用度不率先醫保的支付上限，就像抑制在汽鍋上的滾水，水滿則溢，水少則干。

DRG DIP 的遐想，基本能遮掩九成以上的病例， 但總有一些特殊病例你會超費——這亦然為什么，當今好多重病東談主、特殊病東談主以及破費高的一類病東談主，許多病院就王人不肯意收。因為收了，病院就得賠錢。

病院還得留神抑制著醫藥費的開銷——高了不成，醫藥會賠錢。低了也不成，假如醫保每年給這家病院 4000 萬的額度，而實踐這家病院年終只使用了 3000 萬的額度，那么很有可能，第二年這家病院的醫保額度將會下調至 3000 萬元。

S 大夫說，DIP 軌制擴充后，他對于手術的熱心很快被澆滅——

DRG 擴充之前，咱們（動手術）有問必答，像咱們這類可愛作念手術的大夫，來了以后坐窩提供調養。然而 DRG 擴充以后，一初始還莫得集采，對于骨科手術來說，一塊鋼板兩萬，然而骨科手術上限 4 萬 8，分分鐘超 DRG 上限，咱們就不太敢作念手術了，一些手術作念一臺賠一臺，一天只可收一個。

當時真不肯意接辦術啊，來了（病床）真想推走。但急診來的病東談主經常很危險，不收心里傀怍不安，收了就得賠錢。的確很為難。

這是第一階段。就這樣擴充了小一年。

自后集采來了，藥品和手術耗材的價錢大幅貶低，對于大部分病東談主，DRG 是不超了（除非極特殊的病東談主），但我叫不來廠家了。手術不是隨時王人能作念了。

而即即是集采后的當今，對于特殊病東談主來說，要是按照治病的原則，一套下來，照舊會超 DRG。實踐臨床中，有多量非醫療的問題，所謂的"良心大夫"將很難生活。

大夫年薪制：公立病院的好大夫，可能越來越少

前年年底國度也曾放出明懾服號：疇昔五年之內，全中國王人要正常地實行大夫年薪制。

把柄各地的經濟發展，不同的地區之間可能有所各異。但年薪制意味著解除地區內，大夫的收入只與職稱相關——一個頂級公立三甲病院的大夫疇昔會遠高于更初級別的大夫，二者的職責量也不雷同。但擴充年薪制后，二者會有交流的薪資待遇。

除此以外，集采制和 DRG、DIP 軌制也曾完全打掉了疇昔醫藥、器材、搜檢給大夫帶來的灰色收入——這意味著，公立病院大夫的實踐收入會大幅貶低。

S 大夫以我方例如，他職責 10 年，當前是主治醫師，實行年薪制后，每年年薪將未幾于 20 萬元，"在 DIP 等各項公法下再扣點，扣掉五險一金，稅后應該是年收入 15 萬足下"。

他半開打趣說，"我也許得逃離北上廣。"

S 大夫以為，兌現定薪制后，可能會有多量資深大夫離開公立病院，而年青大夫的處境會很貧困：

一方面體當今薪酬，" 15 萬的年薪要在北上廣深這樣的大城市生活照舊很有壓力的。"

另一方面則體當今醫術的成長和精進。對于年青大夫而言，集采帶來的是在臨床實踐中，大夫構兵到的藥品和手術器材種類會大大受限；而 DIP 軌制則會使醫藥盡可能少收疑難病東談主——這會使得年青大夫構兵到的病例豐富性大大減少，醫術的精進本就仰賴豐富的臨床實踐，這樣一來，年青大夫獲取的測驗也會受到影響。

"為什么咱們王人以為三甲病院的大夫醫術更強？其中很挫折的原因之一，就在于三甲病院經受的病例數目和豐富度雄壯于初級別的病院。大夫的醫術就是在各種不同的病例中，練成出來的。"

寫在終末

為幸免歪樓，有必要強調少量：

這些打算，并不是在打算集采和醫改軌制的該與不該，而是實踐的有用性和挑戰。

正如上海政協委員們的發聲中，反復強調了少量——大夫們并不是在談論仿制藥，而是在命令集采制為原研藥留出窗口、以及針對集采制下的藥品監管，奈何大約進一步到位的問題。

我在查閱本期貴府時，發現一個數據。

把柄 FDA（好意思國食藥監局）申訴，2023 年，FDA 的 GMP 監察所有破費 1.93 億好意思元（約合東談主民幣 14 億元），相配于中國國度藥監局當年總開銷的 30 倍。

這里提到一個新辦法，GMP（Good Manufacturing Practice，精熟坐褥法度），是藥品性量抑制的中樞，包括對藥品坐褥過程、環境、開采和東談主員的全進程管制。

在中國，GMP 監管主要有兩種體式，一是由企業主動申報，藥監部門核查、批準；另一種是速即搜檢。

但在實踐中，有一種原意細念念極恐，即屬地的場地保護主義。

財新對于集采制的系列報談中說起，

要是仿制藥企業在上市后肯求變更原料、劑型和坐褥工藝等，會把柄變更對藥品安全性、有用性和質料可控性產生影響的風險，分為首要變更、中等變更和渺小變更。其中，首要變更需要在國度藥監局藥審中心備案，中等及以下變更可以在省級藥監部門備案。

但在實踐中，多位行業大家向財新指出，監管擴充力度遠比軌制遐想寬松。這是因為，永訣首要和其他變更的圭臬相比暗昧，對監管東談主員的?？扑綏l目較高，屬地統治又為場地保護主義留住空間。一位不肯具名的藥學大家提到，在某些西部地區，當地監管部門會與企業達成某種同謀。藥企羅致多樣各樣的方法壓縮老本，監管部門出于利益保護或誘騙投資的計劃，對某些潛在行為"廓達大度"。

我追想一下：屬地管部下，企業通過省級部門備案變更工藝的空間較大。

也就意味著，無窮擠壓利潤而變成藥品性量問題的可能性，是很大的。

終末，播客發布確當天，《交易座談》的聽友群里，有聽友推選了一冊書，《仿制藥的真相》。也推選給大家。

祝大家軀殼健康。

本文來自微信公眾號：衛詩婕 交易座談，作家：衛詩婕